Hướng dẫn sử dụng bảo hiểm y tế doanh nghiệp trong khám chữa bệnh. Khi đi khám chữa bệnh mà sử dụng thẻ bảo hiểm y tế doanh nghiệp cần phải làm đúng quy trình
Thứ nhất, về việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình khám, chữa bệnh.
- Tại nơi khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như CMND, hộ chiếu, bằng lái xe...
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
- Đối với trường hợp cấp cứu phải xuất phải xuất trình thẻ trước khi ra viện.
- Ngoài ra, người đến khám, chữa bệnh cũng cần xuất trình một số loại giấy tờ sau (nếu có) như: Hồ sơ chuyển viện, giấy hẹn khám lại, giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú nếu khám, chữa bệnh khi đi công tác, học tập hoặc đến tạm trú tại địa phương khác.
Thứ hai, nói khám chữa bệnh kiểm tra tính hợp lệ của thẻ BHYT khi người bệnh xuất trình.
Theo quy định tại khoản 4 Điều 16 – Luật Bảo hiểm y tế thì thẻ BHYT không hợp lệ trong trường hợp sau:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng.
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa.
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
Thứ ba, nơi khám, chữa bệnh giải quyết việc hưởng BHYT.
Những trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng BHYT:
Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số trường hợp cụ thể như sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc gia đình hộ nghèo, điều kiện kinh tế khó khăn, sinh sống tại huyện đảo...trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong danh mục của Bộ Y tế.
Những trường hợp không được hưởng BHYT:
Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Thứ tư, mức hưởng bảo hiểm y tế:
Khi khám, chữa bệnh đúng tuyến:
100% đối với các trường hợp sau:
- Các đối tượng nhất định như: sỹ quan, quân nhân, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi...
- Chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 175.000 đồng.
- Chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến đối với người đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm và phí đã chi trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
95% đối với các trường hợp như sau:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Thân nhân của người co công với cách mạng, trừ cha mẹ, vợ chồng.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% đối với các trường hợp khác.
Khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh:
- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020.
- 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021.
Tại bệnh viện tuyến huyện:
- 70% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2015.
- 100% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú từ 01/01/2016.
Bên cạnh những quy định trên, ngoài những trường hợp thông thường vừa nên thì trong những trường hợp đặc biệt như khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, điều trị tai nạn giao thông (mà người bệnh có vi phạm luật giao thông) hoặc khi sử dụng những loại thuốc ngoài danh mục được hưởng BHYT theo quy định của Bộ Y tế có thể sẽ có những quy định về mức hưởng riêng nên bạn và gia đình nếu có điều kiện cũng nên tìm hiểu để tiện lợi trong khám chữa bệnh.
